Kostenübernahme einer Behandlungsmethode durch die GKV

 

Aufgrund eines aktuellen Urteils (Sozialgericht Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013, Az.; S 21 KR 282/13) zur Kostenübernahme einer Behandlungsmethode durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) möchten wir einige grundlegende Informationen an die Hand geben.

 

 

1. Beantragung der Kostenübernahme einer Behandlungsmethode durch die GKV

Maßgeblich für eine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen ist das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V), insbesondere § 13. Für die Kostenerstattung einer anerkannten als auch nicht anerkannten Behandlungsmethode durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) sind folgende Schritte zwingend notwendig:

 

(1) Antragstellung der Kostenübernahme
Versicherte müssen eine Kostenübernahme bei der gesetzlichen Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung beantragen

"Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind." (§ 13 Abs. 2 SGB V)

Sollte eine Leistungsbeantragung vor Inanspruchnahme aus welchen Gründen auch immer unterbleiben, wird eine Kostenübernahme aus formal-rechtlichen Aspekten stets abgelehnt!
 

(2) Fristen
Die Krankenkasse muss innerhalb von 3 Wochen ab Antragseingang die beantragte Kostenerstattung entscheiden bzw. innerhalb von 5 Wochen, wenn ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) eingeholt wird (6 Wochen bei Zahnärzte-Gutachten).

Die Krankenkasse muss den Antragsteller informieren, wenn ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) eingeholt wird. Kann die Krankenkasse die oben genannten Fristen nicht einhalten, so ist sie verpflichtet - unter Darlegung der Gründe - den Antragsteller rechtzeitig schriftlich hierüber zu informieren. (§ 13 Abs. 3a SGB V)
 

Wichtig:
Wenn die gesetzliche Krankenkasse sich nicht innerhalb der genannten Fristen zur Kostenerstattung äußert noch Gründe für eine Überschreitung der Fristen schriftlich mitteilt, gilt die beantragte Leistung als genehmigt
(§ 13 Abs. 3a SGB V)

 

In diesem Sinne hat auch das Sozialgericht Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013, Az.; S 21 KR 282/13 im Rahmen der Neuversorgung mit einer Kniegelenksprothese entschieden: Wenn eine gesetzliche Krankenkasse innerhalb von drei Wochen keine Entscheidung über einen Antrag eines Versicherten trifft, so gilt die beantragte Versorgung dem Gesetz nach als genehmigt.
 

(3) Selbst beschaffte Leistungen
"Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." (§ 13 Abs. 3 SGB V)

 

2. Kostenübernahme einer nicht anerkannten Behandlungsmethode durch die GKV

Viele Krebspatienten können hiervon ein Lied singen. Auch wenn bereits alle allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Behandlungen ausgeschöpft wurden, so werden neuartige Therapien in den meisten Fällen nicht erstattet - weder von den gesetzlichen Krankenkassen (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 08.04.2013, Az.: L 5 KR 102/13 B ER) noch durch die privaten Krankenversicherer (Bundesgerichtshof (BGH), Urteil vom 30.10.2013, Az.: IV ZR 307/12).

 

Vorgehensweise

Für die Kostenerstattung einer nicht anerkannten Behandlungsmethode durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) sind daher die nachfolgenden Schritte zwingend notwendig.
 

(1) Antrag
Versicherte müssen die Kostenübernahme bei der gesetzlichen Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung beantragen

Erst der förmliche Ablehnungsbescheid der Krankenkasse ermöglicht weitere Schritte.

(2) Ablehnung
Lehnt die Krankenkasse die 
Kostenübernahme ab, muss innerhalb eines Monats der schriftliche Widerspruch erfolgen.
Für die Begründung des Widerspruchs sollte der Arzt bestätigen, dass andere Behandlungsmethoden keinen Erfolg haben und die beantragte Behandlungsmethode unbedingt notwendig ist.
 

Tipp 1: Wichtig ist die Einhaltung der Widerspruchsfrist. Für den Widerspruch ist ein kurzer Satz völlig ausreichend, die ausführliche Begründung können Sie später nachreichen.

Tipp 2: Auch gegen ein MDK-Gutachten kann Widerspruch eingelegt werden. Hierbei ist zu beachten, dass ein zweites Gutachten zwingend durch einen anderen Gutachter als im ersten Fall erstellt werden muss.

 

(3) Antrag auf Einstweiligen Rechtsschutz
Da bis zu einer Entscheidung über den Widerspruch Monate vergehen können, besonders unter Einbeziehung des Medizinischen Dienstes (MDK), sollte gleichzeitig ein Antrag auf Einstweiligen Rechtsschutz gestellt werden. In diesem Falle entscheidet das Sozialgericht, ob die Krankenkasse die Kosten der beantragten Behandlungsmethode vorläufig zu übernehmen hat, bis das Verfahren abgeschlossen ist.
 

(4) Zurückweisung des Widerspruchs durch die Krankenkasse
In diesem Falle muss Klage beim Sozialgericht erhoben werden und gegebenenfalls erneut Einstweiliger Rechtsschutz beantragt werden.
 

(5) Gerichtskosten
Bei einer Klage vor dem Sozialgericht fallen keine Gerichtskosten an, sondern nur die eigenen Anwaltskosten. Sollte man sich selbst vertreten (können), fallen nicht einmal Anwaltskosten an. Verliert man das Verfahren endgültig, kann die Krankenkasse die vorläufig übernommenen Kosten zurückfordern.
 

Wichtig:
Die Entscheidung über die Kostenübernahme einer Maßnahme trifft allein die gesetzliche Krankenkasse, nicht der Medizinische Dienst (MDK). Der MDK hat nur eine beratende und gutachterliche Tätigkeit. Die Krankenkasse kann also jederzeit - innerhalb des rechtlich Zulässigen - eine Leistungsübernahme genehmigen (sofern sie denn wollte).

 

3. Prüfungskriterien für die mögliche Kostenübernahme einer nicht anerkannten Behandlungsmethode durch die GKV

Wie bereits erwähnt sind die gesetzlichen Krankenkassen sowie der Medizinische Dienst (MDK) für die Prüfung einer möglichen Kostenübernahme zuständig. Damit die Kosten einer nicht anerkannten Behandlungsmethode durch die gesetzliche Krankenversicherung übernommen werden können, müssen folgende Voraussetzungen gegeben sein (vgl. Bundesverfassungsgericht (BVerfG), Urteil vom 06.12.2005, Az.: 1 BvR 347/98): 

 

  • Eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung liegt vor
  • Es steht keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung für diese Erkrankung zur Verfügung
  • Es besteht mit der neuen Behandlungsmethode eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder wenigsten eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf

 

 

Quellen:

(1) Gesetze im Internet: § 13 Abs. SGB V
(2) ra-online GmbH: Sozialgericht Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013, Az.: S 21 KR 282/13
Wenn eine gesetzliche Krankenkasse innerhalb von drei Wochen keine Entscheidung über einen Antrag eines Versicherten trifft, so gilt die beantragte Versorgung dem Gesetz nach als genehmigt (Neuversorgung mit einer Kniegelenksprothese)

(3) ra-online GmbH: Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 08.04.2013, Az.: L 5 KR 102/13 B ER
Wenn die zugelassenen Methoden der medizinischen Wissenschaft bei einer Krebstherapie als erfolglos ausgeschöpft anzusehen sind und ist nach ärztlicher Einschätzung eine Therapie mit einem nicht zugelassenen Medikament (Avastin) aufgrund gesicherter Daten als erfolgreich einzuschätzen, ist die gesetzliche Krankenkasse verpflichtet die Kosten für die Behandlung zu übernehmen

(4a) BGH: Bundesgerichtshof, Urteil vom 30.10.2013, Az.: IV ZR 307/12
(4b) ra-online GmbH: Bundesgerichtshof, Urteil vom 30.10.2013, Az.: IV ZR 307/12
Eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Allg. Versicherungsbedingungen (AVB) der privaten Krankenversicherung (PKV) kann auch dann vorliegen, wenn eine alternative noch im Versuchsstadium befindliche Behandlungsmethode einen wahrscheinlichen Erfolg verspricht (Leistungspflicht der PKV für Immuntherapie mit dendritischen Zellen bei Prostata-Krebs)

(5a) BVerfG: Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 06.12.2005, Az.: 1 BvR 347/98
(5b) ra-online GmbH: Bundesverfassungsgericht, Urteil vom 06.12.2005, Az.: 1 BvR 347/98
Ein gesetzlich Krankenversicherter mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung, für den eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, hat einen Anspruch auf Kostenübernahme einer neuen Behandlungsmethode, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht
 

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